kasus ana-varney

KASUS ANA-VARNEY

Dosen Pengampu : Yuli Irnawati,S.Si.T.,M.Kes

Kelompok : 2

1.        Aninda Desya Ramadani         (1317001)

2.        Alda Oktavia                           (1317002)

3.        Dyah Retno Pangabean           (1317007)

4.        Eva Indrianti                            (1317008)

5.        Febyola Shiskhi Amanda         (1317009)

6.        Fitri Purwaningsih                   (1317010)

7.        Heni Setiyowati                       (1317011)

8.        Krisna Angelia Rahman           (1317014)

9.        Siti Intan Mia Kornalia            (1317013)

10.    Tsuwaibatul Aslamiyyah         (1317018)

11.    Zulfatus Sa’diyah                    (1317023)

AKADEMI KEBIDANAN BAKTI UTAMA PATI

JL.KI AGENG SELO NO.15 PATI

TAHUN AKADEMIK 2017/2018
KASUS

Ny. Putri  umur 28 tahun, pendidikan SMP, agama islam, bekerja sebagai IRT dan suaminya bernama Tn. Putra, umur 32 tahun, agama islam, pendidikan SMP, pekerjaan swasta bertempat tinggal di desa Margimulyo Rt 01 Rw IV pati. Pada tanggal 11 oktober 2012 pukul 16.00 datang ke BPS Santi untuk memeriksakan kehamilannya yang  kedua kali. Ny putri mengatakan hamil 3 bulan dan ini merupakan anak yang kedua. Ny. Putri saat ini mengeluh mual dan muntah. Anak pertama lahir spontan, laki-laki, berat 2900 gr, umur  3 tahun ditolong oleh bidan dan tidak ada komplikasi baik selama hamil, persalinan maupun nifas. Pernah KB suntik selama 2 tahun dan tidak pernah mengalami keluhan . Untuk mencukupi kebutuhan janinnya terkadang mengkonsumsi susu dan minum banyak air putih. Ibu makan 3 kali sehari porsi sedang dengan menu  nasi, lauk pauk dan ibu kurang suka makan sayur - sayuran. Ibu BAB secara teratur setiap pagi, lancar dan tidak ada keluhan, BAK  6-7 kali sehari. Menarche umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari, ganti pembalut 3x/hari dan tidak ada keluhan. Menikah pada usia 24 tahun dan merupakan pernikahan yang pertama. Riwayat  kesehatan lalu dan keluarga dalam keadaan normal. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 21 juli  2012, ANC 1x, imunisasi TT 1x, sudah pernah mendapatkan obat dan tablet Fe dari bidan , tidak pernah  minum-minuman keras, merokok, mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat – obatan terlarang,  belum merasakan gerakan janin. Sebelum hamil ibu makan ibu 3 kali sehari, menu: nasi, sayur, lauk dengan porsi sedang dan minum 7 gelas/hari air putih. Ibu BAK 3 kali/hari warna kuning jernih, bau khas dan BAB ibu 1 kali/hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. Aktivitas ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga (masak, mencuci baju, menyapu, mengepel). Ibu istirahat 7-8 jam/hari. Dalam hal kebersihan  ibu mandi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali, ganti baju 2 kali sehari. Aktivitas ibu dirumah  seperti sebelum hamil masih dijalani yaitu sebagai ibu rumah tangga. Ibu tidak pernah rekreasi. Pola seksual ibu 4 kali/minggu. Selama hamil ibu makan 3 kali sehari, menu: nasi, sayur, lauk, dengan porsi sedang dan ibu meminum 8 gelas air putih/hari, susu 1 gelas/hari. Ibu BAK 4 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas dan ibu BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas.Ibu suka jalan-jalan, tidur siang selama 1 jam sedangkan malam hari selama 6 – 7 jam. Aktivitas ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga (masak, mencuci baju, menyapu, mengepel). Dalam hal kebersihan  ibu mandi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali, ganti baju 2 kali sehari. Ibu tidak pernah rekreasi. Pola seksual ibu 1-2 kali/minggu. Ibu sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya. Ibu adalah penganut agama Islam yang taat. Ibu merasa kurang nyaman dengan keluhan keputihan yang dialami saat ini.Dalam keluarga keputusan diambil secara musyawarah. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis.

Bidan melakukan pemeriksaan umum dan di dapatkan hasil :

Keadaan  Umum : baik, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80 mmhg, Nadi : 80x/mnt, RR : 24x/mnt, Suhu : 37°C,BB sebelum hamil:45kg. BB/TB/LILA : 56 kg / 155 cm / 24 cm, pemeriksaan  head  to toe dalam batas normal. Ibu sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya.Pada perut ibu terlihat adanya striae gravidarum dan tidak ada luka bekas operasi. Payudara simetris, puting susu belum menonjol dan colostrum belum keluar.

SOAL :

Buatlah asuhan kebidanan sesuai kasus diatas!

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Pada Ny. Putri  umur 28 tahun G2 P1 A0 Hamil 12 Minggu

I.         PENGKAJIAN

Identitas/ Biodata

Nomor RM                      :   

Nama Ibu                        :    Ny.Putri       Nama Suami : Tn.Putra

Umur                               :    28 Tahun                            : 32 Tahun

Pendidikan                      :    SMP                                   : SMP

Pekerjaan/ Penghasilan    :    IRT                                    : Swasta

Suku/ Bangsa                  :    Jawa/Indonesia                  : Jawa/Indonesia

Agama                             :    Islam                                  : Islam

Alamat                             :    Desa Margimulyo              : Desa Margimulyo

                                             Rt.01 Rw.04 Pati                 Rt.01 Rw.04 Pati

 

Anamnesa pada tanggal  11 Oktober 2012  pukul 16.00 WIB

1.        Keluhan Utama                        : mual dan muntah

2.         Alasan datang                         : ibu ingin memeriksakan kehamilannya

3.        Riwayat menstruasi      :

a.        Menarche           :  12 tahun           Siklus      :  28 hari

b.       Lama                  :   7 hari               Jumlah     :  3x ganti pembalut

c.        Warna                :   merah segar     Keluhan   :  tidak ada

4.        Riwayat Perkawinan :

a.        Umur waktu nikah         :  24 tahun

b.       Lama                              :   4 tahun

c.        Perkawinan ke                :   satu

d.       Jumlah anak                    :  satu

5.        Riwayat Kesehatan :

a.        Riwayat kesehatan sekarang  :  Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit jantung berdebar-debar, keringat dingin di malam hari ( jantung ), kepala pusing, tekanan darah tinggi (hipertensi), sesak nafas (asma), makan banyak, sering kencing (DM), batuk lebih dari 3 minggu (TBC).

b.       Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung berdebar-debar, keringat dingin dimalam hari ( jantung ), kepala pusing, tekanan darah tinggi (hipertensi), sesak nafas (asma), makan banyak, sering kencing (DM), batuk lebih dari 3 minggu (TBC).

c.        Riwayat kesehatan keluarga  : Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit jantung berdebar-debar, keringat dingin dimalam hari ( jantung ), kepala pusing, tekanan darah tinggi (hipertensi), sesak nafas (asma), makan banyak, sering kencing (DM), batuk lebih dari 3 minggu (TBC)., tidak ada riwayat kembar dan gangguan jiwa.

6.        Riwayat Kehamilan Sekarang :

a.        HPHT                :  21 juli  2012

b.       HPL                   :  28 april 2013

c.        ANC                  :  teratur, frekuensi 1 kali

d.       Imunisasi TT      :  1 kali, di BPM

e.        Keluhan TM I    :  mual dan muntah

                     TM II   :  -

                     TM III :  -                                               

f.        Obat yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan : tablet Fe 60 mg 1x1, Vit. C 500mg 1x1

g.       Obat atau jamu yang pernah dikonsumsi   :  Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain dari tenaga kesehatan   

h.       Pergerakan anak pertama kali   : belum pernah merasakan gerakan janin

i.         Pergerakan janin terakhir  : -

7.        Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

No	Hamil Ke	Penyulit/ komplikasi	Tgl lahir/ Umur Anak	Jenis Kelamin Anak	Jenis Persalinan	Penyulit / komplikasi	Penolong	PB/ BB lahir	Keadaan Anak	Nifas
1.	satu	Tidak ada	3 tahun	Laki-laki	normal	Tidak ada	Bidan	2900 gram	Normal, tidak ada kelainan	Normal, tidak ada penyulit

8.        Riwayat KB :

Jenis/ Sejak	Lama penggunaan	Keluhan	Alasan berhenti
KB suntik	2 tahun	Tidak ada	Ingin memiliki anak

9.        Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

Kebutuhan	Sebelum hamil	Selama hamil	Keluhan
Nutrisi : -Makan -Minum	3 kali sehari, menu: nasi, sayur, lauk dengan porsi sedang 7 gelas / hari air putih	3 kali sehari, menu: nasi, sayur, lauk. Dengan porsi sedang 8 gelas air putih / hari Susu 1gelas/ hari	Tidak ada
Eliminasi : -BAK -BAB	3 kali/ hari warna kuning jernih, bau khas 1 kali / hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas	4 kali/ hari, warna kuning jernih, bau khas 1kali/ hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas	Tidak ada
Istirahat	6-8 jam/ hari	5-6 jam/ hari	Tidak ada
Aktifitas	mengerjakan pekerjaan rumah tangga (masak, mencuci baju, menyapu, mengepel)	mengerjakan pekerjaan rumah tangga (masak, mencuci baju, menyapu, mengepel)	cepat merasakan lelah
Personal Hygiene	Mandi 2 kali/ hari Gosok gigi 2 kali/ hari Ganti baju 2 kali/ hari	Mandi 2 kali/ hari Gosok gigi 2 kali/ hari Ganti baju 2 kali/ hari	Tidak ada
Rekreasi	Tidak pernah	Tidak pernah	Tidak ada
Pola seksual	4 kali/ minggu	1-2 kali/ minggu	Tidak ada

10.    Data Psikologis (perasaan tentang kehamilan ini ) :

Ibu sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya

11.    Data Sosial – Budaya :

a.        Hewan peliharaan  :  ibu tidak memiliki hewan peliharaan

b.       Lingkungan  :  bersih, nyaman, bebas dari polusi udara

c.        Adat istiadat : 7 bulanan (mitoni)

12.    Data Spiritual : Ibu adalah penganut agama Islam yang taat

13.    Pengetahuan Ibu :

a.Tanda-tanda persalinan : ibu sudah mengetahui tanda-tanda persalinan kepada ibunya.

b. Persiapan persalinan : ibu sudah mengetahui tentang persiapan yang harus

c. Tanda bahaya kehamilan : ibu sudah mengetahui tentang tanda bahaya kehamilan.

1. Pemeriksaan umum

a.        Keadaan Umum   :  baik

b.       Kesadaran               :  composmentis

c.        Status emosional     :  stabil

d.       Tanda vital          

§   Tensi                : 120/80 mmHg    BB sebelum hamil :  45 kg

§   Nadi                : 80x/ menit          BB saat hamil  :  56 kg

§   RR                   : 24x/ menit          TB   : 160  cm

§   Suhu                : 37ºC                   Lila : 24  cm

e.        Status present

§   Kepala

ü  Rambut :  bersih, tidak rontok, warna hitam, tidak berketombe.

ü  Muka  :  Tidak pucat, tidak oedema

ü  Mata             :  Conjungtiva tidak anemis  sklera tidak ikterik

ü  Hidung         :  Tidak ada secret

ü  Telinga         :  Tidak ada serumen

ü  Mulut           :  Tidak ada stomatitis, tidak ada caries

§  Leher           : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada struma/kelenjar gondok, dan tidak ada pembesaran vena jugularis.

§  Dada           : Tidak ada retraksi dinding dada.

§  Aksila         : tidak ada benjolan

§  Mammae     :  Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan saat di palpasi

§  Tulang punggung : tidak ada lordosis, kifosis , dan skeliosis

§  Abdomen    :  Tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran hepar

§  Genetalia    :  tidak oedem, tidak varises, tidak ada kondiloma.

§  Anus           : tidak ada hemorhoid.

§  Ekstremitas

ü  Atas        : tidak ada gangguan/ kelainan bentuk.

ü  Bawah     :  tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedema, tidak ada varises.

                                    

2. Pemeriksaan  Obstetri

§  Inspeksi :             

ü  Wajah/ muka           : tidak ada cloasma gravidarum.

ü  Mammae                 : putting menonjol, terjadi hiperpigmentasi pada areola.

ü  Abdomen                : membesar sesuai umur kehamilan, tidak ada linea nigra, tidak ada linea alba, tidak ada strie gravidarum.

§  Palpasi  :

ü  Leopold I    : -

ü  Leopold II  : -

ü  Leopold III : -

ü  Leopold IV : -

ü  TBJ : -

§  Auskultasi

        DJJ                             :  -

                                           :  -

§  Perkusi  : +/+

3. Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium

a.    Protein urine  :  -

b.    Urin reduksi  :  -

c.    HB             :  10,8

d.   Terapi       :  mendapatkan tablet Fe 60 mg 1x1, Vit. C 500 mg 1x1

II.                RENCANA TINDAKAN

Hari, Tanggal, jam	Diagnosa Kebidanan	Tujuan	Tindakan	Evaluasi	Paraf
11 Oktober 2012	Ny. T umur 28 th G2P1A0 usia kehamil 12 minggu hamil normal DS : ·         Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 21 juli 2012 ·         Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang perubahan normal yang terjadi pada trimester I ·         Ibu sudah mengetahui tanda bahaya trimester I DO: KU : baik Kesadaran : CM TD: 120/80 mmHg N : 88 x/menit S : 37ºC RR : 24x/menit BB sekarang :56 kg LILA : 24 cm Reflek ptella : +/+ Pemeriksaan	Setelah dilakukan tindakan dalam waktu ± 1-2 jam diharapkan : 1.      kondisi ibu dalam keadaan normal yang ditandai dengan : -  TD : Sistol/ diastole :110-120/80-90 mmHg -  Nadi : 80 – 90 x/ menit -  RR:16 – 24 x/ menit -  Suhu : 36,5 – 37,2oC 2.      Fisik : status present dalam batas normal 3.      Untuk mendeteksi terjadinya anemia dan mencegah terjadinya anemia pada ibu hamil ditandai dengan kadar HB ≥ 11 gr%	1.      Lakukan pemeriksan TTV : -  KU -  Kesadaran -  TD -  N -  S -  RR 2.      Lakukan pemeriksaan fisik 3.      lakukan pemeriksaan HB 4.      anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas berlebihan 5.      berikan KIE tentang perubahan fisiologis TM I, berikan KIE tanda bahaya TM I.	S: -          Ibu bersedia untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan dan mau untuk beristirahat O: -          KU : Baik -          Kesadaran : CM TTV TD : sistol/ diastol: 110-130/ 70-80 mmHg Nadi : 80 – 88 x/ menit  RR : 16 – 24 x/ menit Suhu : 36,5 – 37,2oC LILA : ≥ 23,5 cm BB sekarang : 56 kg Hasil pemeriksaan fisik head to toe dalam keadaan normal sehubungan dengan kondisi kehamilan

III. PELAKSANAAN TINDAKAN

Hari, Tanggal, Jam	Diagnosa Kebidanan	Tindakan	Evaluasi Tindakan	Paraf
11 Oktober 2012  Jam 16.10WIB	Ny. T umur 28 th G2P1A0 usia kehamilan 12 minggu  hamil normal	1.      Melakukan pemeriksaan TTV meliputi : -  KU -  Kesadaran -  TD -  N -  S -  RR	S : - O: - -   KU : baik -   Kesadaran : CM -   TD: 120/80 mmHg -   N : 88 x/menit -   S : 36,7ºC -   RR : 24x/menit
Jam 16.20WIB		2.      Melakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik	S : - O: pemeriksaan fisik ibu dlam batas normal
Jam 16.30WIB		3.      Melakukan pemeriksaan reflek patella
Jam 16.40WIB		4.      Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktivitas yang berlebihan

IV.  CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, Tanggal, Jam	Diagnosa Kebidanan	Hasil				Paraf
		S	O	A	P
11 oktober 2012 Jam 18.00 WIB	Ny. T umur 28 th G2P1A0 usia kehamilan 12 minggu  hamil normal	Ibu bersedia untuk istirahat dan megurangi aktivitas yang berlebihan	-    KU : baik -    Kesadaran : CM -    TD: 120/80 mmHg -    N : 88 x/menit -    S : 36,7ºC -    RR : 24x/menit -    BB sekarang :56 kg -    LILA : 26 cm -    ibu mampu menjelaskan kembali tanda-tanda persalinan meliputi : kenceng-kenceng, keluar lendir darah dari jalan lahir, mules yang sering	Ny. T umur 28 th G2P1A0 usia kehamilan 12 minggu  hamil normal	Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan 1 minggu lagi atau jika ada keluhan